个性化定制营养素问卷（女性）

SKYMDPRO个性化私人定制营养素

一日两粒，每天2次

女性问卷

1.你为何要私人定制个性化营养素？

     ○ 我感觉很好，希望保持这种状态

     ○ 我感觉还可以，想问我的健康做些事

     ○ 我有些问题想调理

基本情况：

2.您的生日？

3.您居住在哪个城市？

4.您的性别？

5.这些描述你现在的状况吗？

⦁     正在备孕或怀孕

⦁     产后（一年内生了孩子）

⦁     绝经前

⦁     围绝经期

⦁     更年期

⦁     绝经后

⦁     都不是

生活方式：

6.告诉我们您是如何饮食的：

     ○ 素食主义者

     ○ 鱼素者（以鱼类海鲜为主，不吃其他肉类）

     ○ 都可以吃

     ○ 生酮饮食

     ○ 低碳饮食

     ○ 其他

7.一般每天吃多少蔬菜？

⦁     很多

⦁     一些

⦁     不吃

8.这些蔬菜中，多少是绿色的？

⦁     很多

⦁     一些

⦁     没有

9.每天吃很多奶制品吗？

⦁     各种不同的奶制品

⦁     1-2种不同的奶制品

⦁     没有

10.每天进入的咖啡因是什么？

⦁     2-3杯

⦁     1-2杯

⦁     1杯

⦁     没有

11.一般情况下，每月中饮酒的频率？

⦁     基本每天

⦁     1-2次每周

⦁     一次一周

⦁     没有

12.健身频率（增加心跳和出汗）

⦁     几乎每天

⦁     每周几次

⦁     很少

⦁     没有

13.你通过做什么保持活力？（可以多选）

⦁     走路

⦁     跑步

⦁     游泳

⦁     重量练习

⦁     瑜伽、普拉提

⦁     骑车

⦁     跳舞

⦁     高强度训练

健康状况：

14.你最近正在经历这些症状？（可多选）

⦁     精力不足/经常感觉累

⦁     慢性头痛

⦁     头发变稀疏

⦁     指甲变脆

⦁     压力感

⦁     睡觉困难（入睡难或者保持睡眠）

⦁     肠胃问题

⦁     皮肤问题

⦁     关节疼痛

⦁     潮热

⦁     经常性泌尿感染

15.你曾经或者现在有以下问题吗？（选择所有的问题）

⦁     癌症

⦁     甲状腺疾病

⦁     骨质疏松

⦁     关节炎

⦁     高胆固醇

⦁     高血压

⦁     心脏病（高危或有家族病史）

⦁     肠易激综合症

⦁     乳糜泻

⦁     减肥手术

⦁     偏头痛/慢性头痛

⦁     记忆减退或记忆丧失

⦁     黄斑性变

⦁     焦虑

⦁     抑郁症

⦁     糖尿病

⦁     没有以上问题

16.您吸烟吗？

⦁     吸烟

⦁     不吸烟

⦁     偶尔

17.你有被告知缺铁吗？

⦁     有

⦁     没有

⦁     不知道

⦁     我不能服用含铁的营养素

18.您在服用以下药物吗？（可多选）

⦁     甲状腺替代

⦁     二甲双胍

⦁     PPls 胃反流或胃灼热控制药物

⦁     华法林（血液稀释剂）

⦁     避孕药

⦁     激素替代疗法

⦁     没有

让我们为您配置专属私人订制营养素

⦁     姓名

⦁     邮箱

⦁     密码

20. 我们将出具您的私人订制配方！

我们考虑了您的个人资料，饮食，生活方式和健康问题，创造了一种医学上合理的复方营养素，以满足你的特定要求。您的营养素旨在帮助你实现最佳健康状况，无论是现在还是未来。

请仔细看一下你的配方细节，我们的个性化定制配方避免了你吃一大把营养素的苦恼，我们将您所需要的复方配置营养素，放在两个胶囊中，您每天仅需吃两次，一次两粒即可。

我们的医生设计的配方是合适和高效的，按照你的身体需要，这就是为什么你不会在我们的任何产品中发现添加剂和过量的营养成分。

我们的维生素在设计上严格注重研发，仔细关注个人需求，并坚信在这个问题上，你应该得到像你的医生是你最好的的朋友一样对待。

为您的健康：

节省每次送货费用，发现对您了解营养健康的资源，并在需要时获得我们专业和友好的团队的支持。